Лечение варикоцеле формированием микрососудистых анастомозов icon

Лечение варикоцеле формированием микрососудистых анастомозов

НазваниеЛечение варикоцеле формированием микрососудистых анастомозов
страница1/3
Дата конвертации08.10.2012
Размер424.17 Kb.
ТипАвтореферат
  1   2   3


На правах рукописи


ОДИНАЕВ

Хокимбег Саидович


ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЦЕЛЕ ФОРМИРОВАНИЕМ МИКРОСОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ


14.01.17 – хирургия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


ДУШАНБЕ – 2012

Работа выполнена в Республиканском научном центре сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан и на кафедре хирургических болезней №2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино


^ Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Артыков Каримджон


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Юсупова Шоира Юсуповна


доктор медицинских наук

^ Солихов Дилшод Нигматович


Ведущая организация: ФГБУ «Российский научный центр

хирургии имени академика

Б.В. Петровского», РАМН


Защита состоится “22” мая 2012 г., в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете им Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан “19” апреля 2012 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Назаров Ш.К.




^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Проблема диагностики и лечения варикоцеле из-за своей неразрешенности и ввиду социальной значимости входит в число программ, разрабатываемых Всемирной организацией здравоохранения. Варикоцеле считается распространенным заболеванием (Европейская ассоциация урологов 2010), им страдает от 11 до 15% здоровых взрослых мужчин (Prefer D., Berger J., Trauber R.A., 2006, Mohammed A., Chinegwundoh F., 2009) и до 40% мужчин, страдающих бесплодием (Suzanne Boland Pope, Carol Schwartz, Kirsten A. Hahn, 2001).

По материалам Европейского конгресса урологов, рецидивы варикоцеле после операции Иваниссевича диагностируют в 25-43,5% случаев, после операции Паломо - в 4,4-48,0% случаев (Хайрли Г. З. и др., 2005; Дронов А. Ф. и др., 2005; Grober E.D. et al., 2004; Tarasov N.I. et al., 2007; Di Palma A.M. et al., 2004). Неблагоприятные исходы оперативного лечения варикозного расширения вен семенного канатика побудили одних авторов вообще отказаться от оперативного лечения, а других - искать новый подход в решении этой проблемы (Страхов С., 2002). Несмотря на значительные успехи при оценке каждого метода в отдельности (Ишметов В.и др., 2009), при сравнительном анализе приводятся разноречивые сведения в отношении осложнений после лечения варикоцеле (Виноградов И. и др., 2008; Харченко Д.А. и др., 2010).

Другим направлением хирургических вмешательств на сосудах семенного канатика является использование микрохирургической техники с созданием сосудистых анастомозов. Логичность операции для разгрузки бассейна левой тестикулярной вены не вызывает возражений. Предлагаются различные варианты создания анастомоза: между проксимальным сегментом тестикулярной вены и подвздошной веной; тестикулярной веной и большой подкожной веной бедра; тестикулярной и глубокой веной, огибающей подвздошную кость (Севергина Э.С., 2006; Camoglio F.S. et al. (J. Nat. Clin. Pract. Urol.), 2006).

Критический анализ и оценка применявшихся авторами методов оперативного лечения варикозного расширения вен семенного канатика показывает, что вопросы хирургического лечения, уменьшения частоты осложнений заболевания, показания и противопоказания к оперативному лечению еще далеки от своего окончательного решения.

Таким образом, актуальность темы определяется необходимостью исследования и уточнения некоторых вопросов патогенеза при разных гемодинамических типах варикоцеле, усовершенствования и разработка новых подходов в диагностике и лечении больных с варикоцеле, которые являются далеко неразрешенной проблемой.

^ Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения варикоцеле путем формирования микрососудистых анастомозов.

Задачи:

1. Провести сравнительную оценку результатов различных методов хирургического лечения варикоцеле.

2. Разработать показания к выбору вида микрососудистых анастомозов.

3. Усовершенствовать хирургическую технику при формировании микрососудистых анастомозов.

4. Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения варикоцеле.

^ Научная новизна. Во время операции предложена двухпинцетная проба для установления гемодинамического типа варикоцеле, что имеет важное диагностическое значение. В зависимости от гемодинамического типа варикоцеле, разработаны показания к выбору проксимального, дистального или двунаправленных межсосудистых анастомозов. Определение адекватной перфузии по внутренней семенной вене как антеградно, так и ретроградно, в зависимости от гемодинамического типа варикоцеле, гарантировало проходимость микроанастомозов после операции. Двухпинцетная проба позволила выявить клапанную недостаточность внутренней эпигастральной и сафенной вены, при которой формирование межвенозных анастомозов было противопоказано. Разработано и успешно применено формирование двунаправленных микрососудистых анастомозов за счет только внутренней эпигастральной вены в зависимости от ее анатомических вариантов (Патент на изобретения № TJ 138, № 0800165 от 03.01.2008 г.). Предложена методика формирования сафенотестикулярного анастомоза из мини-доступа без вскрытия пахового канала (субингивинально) (Патент на изобретения № TJ 121, № 0800164 от 03.01.2008 г.).

Практическая значимость. Диагностика гемодинамических типов варикоцеле является обязательным условием для выбора метода его хирургического лечения. При реносперматическом гемодинамическом типе варикоцеле окклюзирующие методы лечения могут быть оправданы, хотя послеоперационные осложнения встречаются достаточно часто. При илеосперматическом и смешанном гемодинамических типах варикоцеле необходимо формирование межсосудистых венозных анастомозов. При рецидивах варикоцеле после окклюзирующих операций также показано формирование микрососудистых анастомозов. Ввиду эффективности лечения варикоцеле методом микрососудистой хирургии необходимо широкое внедрение её в клиническую практику.

^ Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. Микрососудистое хирургическое лечение варикоцеле является современным, надежным и патогенетически обоснованным методом.

  2. Предложенный двухпинцетный метод выявления гемодинамического типа варикоцеле во время операции является эффективной диагностической и прогностической процедурой.

  3. Показания к видам микрососудистых анастомозов выставляются на основании гемодинамического типа варикоцеле, что гарантирует проходимость анастомозов после операции.

  4. Использование анатомических вариантов внутренней эпигастральной вены и формирование сафенотестикулярного анастомоза без вскрытия пахового канала расширяют возможности метода и являются менее травматичными.

  5. Полученные результаты микрососудистого хирургического лечения варикоцеле указывают на эффективность метода по сравнению существующими способами.

^ Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании Общества хирургов Таджикистана (Душанбе, 2002 г.); I - II cъездах детских хирургов и реаниматологов Таджикистана (Душанбе 2004 – 2008 гг.); IV - V съездах хирургов Таджикистана (Душанбе 2005 – 2011 гг.); на годичной конференции ТГМУ «Современная медицина и качество жизни пациента», (Душанбе 2006 г.); на заседании кафедры хирургических болезней № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2012); на заседании межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, №10. От 07.03.2012).

Публикации. Научные результаты полностью отражены в опубликованных работах. Соискатель имеет 25 научных работ, из них 21 по теме диссертации, 3 статьи опубликованы в журналах, рекомендуемых ВАК РФ и 2 патента на изобретение.

^ Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведены сбор, обработка и анализ литературы, статистическая обработка клинического материала. Автор непосредственно участвовал и самостоятельно выполнял обследование и курацию больных, проводил микрохирургические оперативные вмешательства при варикоцеле. Ближайшие и отдаленные результаты изучены автором лично.

^ Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты исследования внедрены в практику в отделениях реконструктивно-пластической микрохирургии и восстановительной хирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии, используются на кафедре хирургических болезней №2 ТГМУ имени Абуали ибни Сино при проведении практических занятий со студентами и магистрами хирургического профиля.

^ Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 254 источника, из них 147 на русском и 107 на английском языках. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 13 таблицами.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования. Основу настоящей работы составляют результаты анализа клинического материала и наблюдения над 228 больным с первичным, вторичным и рецидивными варикоцеле. Хирургическое лечение пациенты получили в отделении восстановительной хирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии МЗ РТ на базе кафедры хирургических болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино в период 1997-2011 гг.

Возраст оперированных больных колебался от 12 до 46 лет, преобладали мужчины молодого и трудоспособного возраста (табл. 1).

^ Таблица 1

Распределение больных по возрасту


Возраст

14-16

17-18

19-25

26-30

31-46

Кол-во больных и %

18 (7,6%)

34 (15%)

91 (40%)

68 (30%)

17 (7,4%)


Как видно из табл. 1, большинство больных, находившихся под наблюдением (92,6%), были в возрасте до 30 лет. Следует обратить внимание, что больные в возрасте 26-30 составили 30%. К сожалению, это связано с поздним обращением больных за медицинской помощью по разным причинам: поздним решением пары о заведении детей, поздним созданием семьи, поздней диагностикой, экономическими, религиозными и другими причинами. Для определения степени варикоцеле мы использовали классификацию, предложенную Dubin и Amelar, согласно которой варикоцеле подразделяется на 3 степени тяжести:

III степень, когда расширенные венные сплетения выпячиваются сквозь кожу мошонки и легко пальпируются;

II степень, когда расширенные вены в мошонке не видны, но легко пальпируются;

I степень, когда расширенные вены в мошонке не видны и не пальпируются, за исключением их расширения при пробе Вальсальвы.

При анализе зависимости степени болезни от возраста больных отмечалось преобладание II и III степеней заболевания среди молодых пациентов, которые характеризуются поздним обращением (табл. 2).

^ Таблица 2

Распределение больных с варикоцеле в зависимости от возраста и степени заболевания


Степень варикоцеле

Возраст, годы

Общее количество

Процент

15-19

20-25

26-46

I

13

2

1

16

7%

II

9

32

11

52

22.8%

III

29

57

74

160

70.2%

Всего:

51

91

86

228

100%


Как видно из табл. 2, наибольшее число составили больные III степенью заболевания. Из 19 больных старше 35 лет 14 поступили для оперативного лечения в связи с болевой симптоматикой.

^ Методы исследования. Кроме общеклинических методов исследования, больным в предоперационном периоде проведен комплекс методов исследования, включающий термометрию кожи мошонки, ультразвуковое исследование почек, яичек, спермограмму и ангиографию по показаниям.

Для изучения регионарной гемодинамики 178 больным до, и 94 - после операции использовалась ультразвуковая допплерография и ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, и ангиография была проведена 9 больным.

УЗДГ выполнялась на аппарате СД-100 “Vingmed” фирмы “Medata” (Швеция), с преобразователями ультразвуковых колебаний с частотами 5-10 МГц. Проведен спектральный анализ СДСЧ с изучением количественной и качественной характеристики в сосудах яичек до и после операции. Цветное дуплексное ангиосканирование (ЦДК) артерий и вен яичек проводилось на ультразвуковом аппарате с высокой разрешающей способностью PHILIPS SD 800 (США) с использованием В-режима, импульсного допплеровского режима, режимов с цветовым допплеровским картированием скорости и энергии кровотока. Исследование проведено в отделении функциональной диагностики РНЦССХ.

Ангиография. Рентгеноангиографическое исследование было произведено с помощью ангиографической системы “Infunix CC” фирмы “Toshiba” (Япония), снабженной двухпроекционным сериографом АОТ в лаборатории рентгено-эндоваскулярной хирургии.

Полученные данные подвергали обработке на ПК в программе MS Excel с применением методов вариационной статистики и корреляционного анализа. Для сравнения значений в группах использовали критерии t – Стьюдента. Различия считались достоверными при p < 0,05.

^ Результаты исследования и их обсуждение

Показания и выбор вида микрососудистых анастомозов

Показания к микрохирургическому лечению варикоцеле зависят от типа гемодинамических расстройств, согласно предложенной классификации Golsteid. При илеосперматическом и смешанном гемодинамическом типе варикоцеле показания к формированию межсосудистых анастомозов являются абсолютными. Диагностика гемодинамического типа варикоцеле является сложной и на сегодняшний день неразрешенной проблемой. На основании клинических признаков варикоцеле и функциональных проб (маневр Вальсальвы) можно судить только о наличии варикоцеле и рефлюкса крови по внутренней яичковой вене. Допплерографические исследования также регистрируют факт обратного тока крови по внутренней яичковой вене. Все это является показанием для оперативных методов лечения, направленных на ликвидацию только почечного венозного сброса. Однако общепризнано, что традиционные методы лечения варикоцеле, включая эндоскопическое клипирование и эндоваскулярное склерозирование, не эффективны при илеосперматическом и смешанном гемодинамическом типе варикоцеле. Поэтому для выбора формирования проксимального и/или дистального анастомозов необходимо установить гемодинамический тип варикоцеле. С этой целью нами предложен интраоперационный метод определения гемодинамического типа варикоцеле. Во время операции, после выделения внутренней семенной вены и перевязки дополнительных вен, магистральная вена, пригодная для анастомозирования, подвергается двухпинцетной пробе. Двумя микропинцетами вена опорожняется в противоположном направлении. Затем расслабляется проксимальный пинцет и оценивается скорость наполнения вены за счет проксимального сброса крови. Манипуляция повторяется, только лишь с разницей расслабления дистального пинцета. В зависимости от преобладания скорости проксимального или дистального кровенаполнения внутренней яичковой вены устанавливается гемодинамический тип варикоцеле. Если скорость кровенаполнения, как в проксимальном, так и в дистальном направлении, была одинаковой, то этот тип варикоцеле относили к смешанному гемодинамическому.

Предложенный двухпинцетный тест выявления гемодинамического типа варикоцеле позволял сделать правильный выбор анастомоза, что гарантировало проходимость их в послеоперационном периоде. Это явилось основным аргументом, утверждения, что микрохирургический метод формирования различных венозных анастомозов патогенетический обоснован, т.к. ликвидирует различные типы нарушения венозного сброса. Однако нет стандарта формирования микрососудистых анастомозов. В этой связи мы представляем различные варианты выбора микрососудистых анастомозов при различных гемодинамических типах варикоцеле.

Для лечения варикоцеле наиболее часто, по показаниям, мы использовали микрохирургический метод формирования двунаправленных тестикулоилеокальных венозных анастомозов (ТИА). После пересечения внутренней семенной вены (ВСВ) проксимальный и дистальный конец анастомозировали между внутренней эпигастральной и веной, огибающей подвздошную кость. Эти сосуды постоянны и диаметр их соответствует внутренней семенной вене при варикоцеле I-II степени.

Формирование проксимального (почечного) и/или дистального (яичкового) анастомоза пересеченной внутренней семенной вены, с притоками подвздошной вены, также имеет технические особенности. Дистальный анастомоз более удобно формировать с внутренней эпигастральной веной, т.к. её диаметр, как правило, 4-5мм и соответствует диаметру семенной вены при варикоцеле II-III ст. Более того, сосуды после анастомозирования не подвергаются перегибу. Проксимальный анастомоз более удобно, по расположению сосудов, формировать с веной, огибающей подвздошную кость. Хотя диаметр этой вены меньше внутренней эпигастральной, но при её косом пересечении, она приобретает такие же размеры, как и у внутренней семенной вены. При выраженном реносперматическом типе проксимальный анастомоз предпочтительнее накладывать с внутренней эпигастральной веной (рис. 1. Б).

Микрохирургический этап формирования анастомозов проводили при помощи оптического увеличения (8х-12х), набора микрохирургических инструментов и микрошовного материала (8/0, 10/0).


Б. Схема формирования двух анастомозов за счет притоков наружной подвздошной вены.



Рис. 1. А. Схема притоков наружной подвздошной вены.

А

Б



Путем наложения двунаправленных анастомозов снижается как проксимальное, так и дистальное давление. При необходимости формирования двух анастомозов часто возникают сложности из-за рассыпного типа вены, огибающей подвздошную кость. В таких случаях многие исследователи рекомендуют формирование только одного анастомоза. В этой связи мы предлагаем формирование двунаправленных межвенозных анастомозов за счет нижней эпигастральной вены в зависимости от анатомического варианта. Нами установлено три анатомических варианта нижней эпигастральной вены, когда за счет только этой вены можно формировать два анастомоза (проксимальный и дистальный). Этот метод защищён патентом на изобретение (№ TJ 138, № 0800165 от 03.01.2008 г. “Способ формирования тестикуло-илеокальных анастомозов только за счет нижних эпигастральных вен при варикоцеле”).

Вариант I. Нижняя эпигастральная вена состоит из двух отдельных стволов, раздельно впадающих в подвздошную вену. Диаметр этих вен в среднем 3-4 мм, обычно одна больше другой на 1-1,5 мм. После мобилизации вен на протяжении обязательно проводим двухпинцетную пробу, чтобы определить наличие состоятельности клапанов каждой вены. Обе вены считаются пригодными для анастомозирования, если диаметр внутренней семенной вены не превышает их более чем на 1,5 мм (рис. 2).


А

Б


Рис. 2. А. Схема двух раздельных стволов внутренней эпигастральной вены.

Б. Схема формирования двух раздельных анастомозов.

  1   2   3




Похожие:

Лечение варикоцеле формированием микрососудистых анастомозов iconЮнг К. Г. Проблемы души нашего времени
Психотерапия, то есть лечение души и лечение душой, в широких слоях общества до сих пор отождествляется с психоанализом
Лечение варикоцеле формированием микрососудистых анастомозов iconЮнг К. Г. Проблемы души нашего времени
Психотерапия, то есть лечение души и лечение душой, в широких слоях общества до сих пор отождествляется с психоанализом
Лечение варикоцеле формированием микрососудистых анастомозов iconА. М. Свядощ неврозы и их лечение
Первое издание книги "Неврозы и их лечение", вы­шедшее в 1959 г, полностью разошлось в короткий срок. В 1961 г оно было издано на...
Лечение варикоцеле формированием микрососудистых анастомозов iconВейкко Тэхкэ психика и ее лечение: Психоаналитический подход «психика и ее лечение: Психоаналитический подход (minds and its treatment: a psychoanalytic Approach)»
«психика и ее лечение: Психоаналитический подход (minds and its treatment: a psychoanalytic Approach)»: Академический Проект; Москва;...
Лечение варикоцеле формированием микрососудистых анастомозов iconРаиса Трофимовна Богомолова Лечение овощами Богомолова Раиса Трофимовна Лечение овощами
Несомненный интерес представляют данные автора по лечению различных болезней овощами, собиравшиеся в течение 30 лет. Приведены молитвы,...
Лечение варикоцеле формированием микрососудистых анастомозов iconИнтегративное управление формированием среды образования в школе 13. 00. 01 общая педагогика, история педагогики и образования
Ведущая организация: Государственное научно-исследовательское учреждение «Институт управления образованием» рао
Лечение варикоцеле формированием микрососудистых анастомозов iconКомплексное лечение больных страдающих хроническими зудящими дерматозами с применением гомеопатического препарата хомвио®-нервин
Комплексное лечение больных страдающих хроническими зудящими дерматозами с применением гомеопатического препарата
Лечение варикоцеле формированием микрососудистых анастомозов icon成人中医治疗价格表 (Взрослые китайской медицине лечение прейскуранта)

Лечение варикоцеле формированием микрососудистых анастомозов icon儿童中医治疗价格表 (Детский китайской медицине лечение прейскуранта)

Лечение варикоцеле формированием микрососудистых анастомозов icon2013 год положение об отряде «юный друг полиции»
Отряд «юдп» является добровольным специализированным молодежным формированием, который своей деятельностью оказывает воздействие...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©cl.rushkolnik.ru 2000-2013
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы