Эффективность использования ксенотрансплантатов при восстановительных операциях после удаления костных новообразований 14. 01. 17 хирургия icon

Эффективность использования ксенотрансплантатов при восстановительных операциях после удаления костных новообразований 14. 01. 17 хирургия

НазваниеЭффективность использования ксенотрансплантатов при восстановительных операциях после удаления костных новообразований 14. 01. 17 хирургия
страница1/4
Нарзулоев Вали Алиевич
Дата конвертации14.06.2013
Размер0.55 Mb.
ТипАвтореферат
  1   2   3   4



На правах рукописи


Нарзулоев Вали Алиевич


ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КСЕНОТРАНСПЛАНТАТОВ ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ КОСТНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ


14.01.17 – хирургия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук


Душанбе – 2012

Работа выполнена на кафедрах онкологии, топографической анатомии и оперативной хирургии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуалиибни Сино


^ Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Базаров Негмат Исмаилович


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

^ Юсупова Шоир

доктор медицинских наук,

ЮлдошевРавшанЗахидович


Ведущая организация:«Научно-исследовательскийинститут

онкологии» имени Н.Н. Петрова

Российской Федерации.


Защита состоится «18» мая 2012 г. в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуалиибни Сино, 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуалиибни Сино

Автореферат разослан «11» апреля 2012г.


^ Ученый секретарь диссертационного

совета,доктор медицинских наук Назаров Ш.К.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. В структуре онкологической заболеваемости злокачественные опухоли костей составляют примерно 1% от всех злокачественных новообразований. В 2005 году в России стандартизированный показатель заболеваемости у мужчин составил 1,5 на 100 тыс. населения, у женщин – 0,9. Доброкачественные опухоли костей наблюдали в 2 - 2,5 раза чаще [Зикиряжоджаев Д.З. и соавт., 2009].

Вопросы пластического замещения костных дефектов, образовавшихся в результате оперативных вмешательств по поводу опухолевых заболеваний костей (Базаров Н.И., 1997; 2005; 2007; 2009; Пустовая И.В. и др., 2006; Топольницкий О.З. 2002; GlassmanSD, 2008; HunsbergerS. 2008).Практическое их значение возросло в последние десятилетия, что обусловлено увеличением числа запущенных распространённых опухолей костей и суставов, снижением иммунологической реактивности больших, а также расширением объёма оперативных вмешательств на фоне снижения чувствительности микрофлоры к антибиотикам, которые могут приводить к гнойным послеоперационным осложнениям и удлинению сроков послеоперационной реа-билитации; (Никитин Г.Д. и др., 2002; BielackS., 2009 MatthewJ. etal. 2007; PaulussenM., 2009; WolffKD.,ErvesJ. 1996;)

Кроме того, проблема лечения опухолей костей имеет также и социальную значимость, поскольку большинство больных, страдающих новообразованием костей, относятся к лицам наиболее трудоспособного возраста (20-50 лет) (Базаров Н.И. и др., 2000; 2007; Матякин Е.Г., Мудунов А.М., 2006).

Вышеприведённые данные позволяют обосновать поиск и использование в клинической практике трансплантатов относительно нового поколения на вос-становительном этапе после резекции костных новообразований наряду с общепринятыми методами.

^ Целью работы является сравнительная оценка эффективности применения различных трансплантатов на восстановительном этапе операции при опухолевых и опухолеподобных процессах костей скелета, усовершенствование способов консервирования ксенотрансплантатов.


^ Для достижения цели работы были поставлены следующие задачи:

  1. Изучить архивный материал ГУ ОНЦ МЗ РТ о частоте, локализации, морфологическом строении и способах реконструктивно-восстановительных операций при новообразованиях костей скелета.

  2. Сравнительная оценка эффективности применения костной аутотрансплантации и ксенотрансплантации при костных новообразованиях и опухолеподобных процессах скелета (КНОПС).

  3. Проведение сравнительной оценки эффективности использования ксенотрансплантатов на основе 0,5% раствора формалина и смеси формалина 0,5% с флавоноидами 0,01% после костнопластических операций при КНОПС.

  4. Сравнительная оценка эффективности применения ксенотрансплантатов на основе 0,5% раствора формалина с флавоноидами и 0,5%-формалин-флавоноид и гентамицин после костнопластических операций при КНОПС.

  5. Разработка способов консервирования ксенотрансплантатов.


^ Научная новизна.

Впервые в Республике Таджикистан изучена по обращаемости заболеваемость КНОПС из расчета на 100 тысяч населения, а также локализация, морфологическое строение, способы реконструктивно-восстановительные операций при КНОПС. На основании сравнительного изучения клеточного состава периферической крови, субъективных и объективных показателей эффективности применения костной ауто- и ксенотрансплантации при КНОПС установлена менее выраженные изменения клеточного состава периферической крови и преимущество ксенотрансплантации.

Сравнительное изучение иммунологических показателей крови, субъектив-ных и объективных показателей эффективности применения ксенотрансплантатов c различными консервантами при КНОПС показало снижение иммунологических показателей крови до операции и активизацию иммунологических показателей крови после применение ксенотрансплантата консервированного на основе формалина 0,5% и флавоноидов концентрации 0,01% .

На основе сравнительного изученияиммунологических показателей крови, субъективных и объективных показателей эффективности применения ксенотрансплантатов с различными консервантами при КНОПС, сопровождающиеся с перифокальным воспалением вокруг опухолевых очагов, а также наличием очагов хронической инфекции (одонтогенный и ЛОР – органов), получением пациентами в плане комбинированного, комплексного лечения химиолучевой терапии, доказано преимущество ксенотрансплантата, консервированного на основе формалина, флавоноидов и гентамицина. Разработаны способы консервирования костныхксенотрансплантатов, которые внедрены в клиническую практику в реконструктивно-восстановительном этапе операции при КНОПС.


^ Практическая ценность работы

Применение костных ксенотрансплантатов на основе 0,5% раствора формалина при оперативных вмешательствах по поводу КНОПС позволяет выполнить реконструктивно-восстановительный костнопластический этап операции без дополнительной вторичной травмы; выраженных изменений клеточного состава периферической крови; а также сократить время операции.

Применение костного ксенотрансплантата на основе консерванта 0,5% формалина с добавлением 0,01% флавоноидов активизирует иммунологический показатель крови, чтоулучшает результаты костнопластических операций при КНОПС.

Костные ксенотрансплантаты на основе консерванта 0,5% формалина с добавлением 0,01% флавоноидов и антибиотика (гентамицина) в клинической практике при КНОПС сопровождающийся с перифокальным воспалением вокруг опухолевых очагов, а также наличием очагов хронической инфекции (одонтогенный и ЛОР – органов), получением химиолучевой терапии, способствует уменьшению частоты гнойно-воспалительных процессов после костнопластических операций у этих больных.


^ Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1.Костная ксенотрансплантация на основе 0,5% раствора формалина при КНОПС позволяет без дополнительной операционной травмы, выраженных изменений клеточного состава периферической крови сократить время выполнения операции.

2.Использование костного ксенотрансплантата на основе консерванта 0,5% формалина с добавлением 0,01% флавоноидов активизирует иммунологический показатель крови, что приводит кулучшению результатов костнопластических операций при КНОПС.

3.Применения костных ксенотрансплантатов на основе 0,5% раствора формалина,флавоноидов и гентамицина позволяет выполнять костнопластические операции даже при КНОПС, сопровождающийся с перифокальным воспалением вокруг опухолевых очагов, а также наличием очагов хронической инфекции (одонтогенный и ЛОР – органов), получение больными в плане комбинированного, комплексного лечения химиолучевой терапии, а также способствует уменьшении частоты гнойно-воспалительных процессов после костнопластических операций у этих сложных пациентов.

^ Апробация работ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедр онкологии, оперативной хирургии и топографической анатомии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуалиибни Сино, годичных научных конференциях ТГМУ (2004;2006),1- м конгрессе онкологов Республики Молдова (Кишинев, 2000), 3-м съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004), 4-ом съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005), конференции с международным участием «Актуальные вопросы экспериментальной хирургии, трансплантологии и консервирования трансплантатов» (Душанбе, 2007), VI - съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Душанбе, 2010).

^ Личный вклад автора. Автором был проведён ретроспективный, проспективный клинико-статистический анализ историй болезни, амбулаторных карт больных с опухолями костей скелета, а также проведено консервирование ксенотрансплантатов, кроме этого соискатель принимал участие в обследовании и оперативном лечении пациентов с КНОПС.

Публикации. По результатам исследования опубликовано 9 печатных работ, 3 из них в рецензируемых журналах, определенных ВАК РФ., получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.Оформлено 8 актов внедрения.

^ Объём диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и 136 библиографического указателя, из них 72 источников литературы стран СНГ и 62 зарубежных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 56 рисунками.


^ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование основано на ретроспективно клинико-статистическом анализе архива ГУ ОНЦ МЗ РТ142 пациентов с новообразованиями остеогенной природы, которые находились на стационарном лечении с 1992 по 2003 гг., а также на основании проспективного клинического материала 123 больных костными новообразованиями и опухолеподобными новообразованиями, последним из которых проводилось обследование и лечение.

Результаты изучения архивного материала ГУ ОНЦ МЗ РТ о частоте, локализации, морфологическом строении и способах реконструктивно-восстановительных операций при новообразованиях костей в зависимости от их клинико-биологических свойств распределялись следующим образом: со злокачественными опухолями костей было 117 (82,0%) человек, с доброкачественными опухолями - 18 (13%), а с опухолеподобными процессами - 7 (5,0 %) больных, которые представлены в рисунке 1.



Рис.1. Клинико-биологическая структура больных с первичными с новообразованиями костей


При сравнительном анализе с клиникой Мэйо установлено поданным обращаемости в ГУ ОНЦ МЗ РТ высокий процент(34,5% ) на больных с остеогенными опухолями и низкие показатели гемопоэтических опухолей на 40,6%, хондрогенные опухоли – на 11,5% пациентов, что необходимо учитывать при проведении скрининга. Детальное изучение заболеваемости остеосаркомами костей скелета показало, что по сравнению с данными зарубежных исследователей ОС на 0,45 случаев больше в РТ на 100000 населения, а соотношение женщин и мужчин составило 2:1, что свидетельствует о преобладании этой патологии у женщин.

Показатели заболеваемости саркомой Юинга в РТ были несколько ниже, то есть 0,15 случаев на 100000 населения, а соотношение между женщинами и мужчинами составило 3:1, что также свидетельствует о преобладании данной патологии у женщин.

^ Общая характеристика собственных наблюдений

Под нашим наблюдением в период с 1981 по 2012 года находились 123 больных с костными новообразованиями и опухолеподобными процессами костей скелета (КНОПС), из них: 93(75,60%) пациентов находились в Государственном учреждении «Онкологический» научный центр»(ГУОНЦ) МЗ РТ.Среди них: женщин было 53(56,98%),мужчин – 40(43,01%), а также 30(24,39%) пациентов с КНОПС, находились в Национальном медицинском центре РТ челюстно-лицевом отделения горбольницы №5 им. К.Т. Таджиева /Душанбе/, и Украины/г.Киев/,ЛОР - онкологическом отделении больницы №23. Возраст больных колебался от 5 до 70 лет.

Таким образом, собственные наблюдения базируются на клиническом обследовании и лечении 123 больных с КНОПС (табл. 1).Из этой таблицы видно, что основную массу по рейтингу составляют: а) доброкачественные опухоли - 81(65,85%); б) злокачественные опухоли – 25(20,32%); в) опухолеподобные процессы – 17 (13,82%).Среди всех наблюдаемых больных у 82 опухоли и опухолеподобные процессы локализовались в области костей лицевого скелета и черепа. Из них у 60,97 % установлены доброкачественные новообразования, у -20,73% - злокачественные опухоли, у 18,29% установлены опухолеподобные процессы.У 41 больных опухоли, опухолеподобные процессы локализовались в области верхних и нижних конечностей.

Из них: у 75,60%-доброкачественные костные опухоли, у 19,51%- злокачественные костные опухоли , 4,87%- опухолеподобные процессы костей.


Таблица1

Локализация, количество и характер морфологического строения костных ново-образований и опухолеподобных процессов костей скелета /КНОПС/


^ Локализация КНОПС

Характер морфологического строения

Доброка-чественний

Злокачест-венный

Опухолепо-добный

Всего больных

I Кости лицевого скелета и черепа:

50(40,65%)

17(13,82%)

15 (12,19%)

82 (66,66%)



- нижняячелюсть

34

3

5

42

- верхняячелюсть

5

12

7

24

- лобнаяпазуха

8

0

3

11

- высочная кость

0

2

0

2

- скуловаякость

2

0

0

2

- -сосцевидная кость

1

0

0

1

II Костиконечностей

31(25,20%)

8 (6,50%)

2 (1,62%)

41(33,33%)

нижняя конечность

22

8

2

32

верхняя конечность

9

0

0

9

итого:

81(65,85%)

25(20,32%)

17(13,82%)

123(100%)


Сведения о распределении больных с опухолями, опухолеподобными процессами костей скелета по полу и возрасту представлены в таблице 2.

^ Таблица 2

Распределение больных с КНОПС по полу и возрасту


Пол


Возраст больных(в годах)

Всего

больных

6-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

Муж.

22

(17,88%)

12

(9,75%)

6

(4,87%)

5

(4,06%)

6

(4,87%)

5

(4,06%)

2

(1,62%)

58

(47,15%)

Жен.

21

(17,07%)

18

(14,63%)

7

(5,69%)

7

(5,69%)

6

(4,87%)

5

(4,06%)

1

(0,81%)

65

(52,84%)

Итого:

43

(34,95%)

30

(24,39%)

13

(10,56%)

12

(9,75%)

12

(9,75%)

10

(8,13%)

3

(2,43%)

123

(100%)


Из таблицы видно, что из 123 чел. 43 были в возрасте от 6 до19лет, 30 были в возрасте от 20 до 29 лет, 13 были в возрасте от 30 до 39 лет, по 12 были в возрасте от 40 до 49лет и от 50 до 59 лет, 10 были в возрасте от 60 до 69 лет, 3 были возрасте от 70 до 79 лет.


^ Методы исследования

Больные с костными новообразованиями и опухолеподобными процессами скелета рандомизированно были распределены на четыре группы в зависимости от использованных костных трансплантатов в реконструктивно-восстановительном этапе операции:

I.В первой группе больных / 30 чел./ с КНОПС после оперативного вмешательства для замещения костного дефекта были использованы аутотрансплантаты ( ребро, гребешок подвздошной кости, венечный отросток нижней челюсти на височной мышцы и др.);

II.Во второй группе / 30 чел./ с КНОПС после оперативного вмешательства для замещения костного дефекта были использованы костные ксенотрансплантаты, консервированные в 0,5% растворе формалина.

III.В третьей группе /31 чел./ с КНОПС после оперативного вмешательства для замещения костного дефекта были использованы костные ксенотрансплантаты, консервированные в 05% растворе формалина с добавлением 0,01% раствора флавоноидов;

IV.В четвертой группе /32 чел./ с КНОПС после оперативного вмешательства для замещения костного дефекта были использованы костные ксенотрансплантаты, консервированные в 05% растворе формалина с добавлением 0,01% раствора флавоноидов и антибиотик (гентамицин).

В целях усовершенствования консервирования ксенотрансплантатов и улучшения прививаемости, а также предупреждения послеоперационных гнойно-воспалительных процессов при костных пластических операциях по поводу КНОПС, нами которые получены удостоверение на рацпредложения:1.«Способ консервирований декальцинированных костных трансплантатов». Удостоверение на рацпредложение №3034-Р-249/от 16.11.2004г., выданное БРИЗ ТГМУ им. Абуалиибни Сино г. Душанбе РТ. С целью повышения иммунитета, приживаемости, внутритканевого микроэнергетического обмена в состав консерванта ксеногеной костей добавляли 0,01% раствор флавоноидов за сутки до операции. 2.«Способ приготовления консерванта для костных трансплантатов». / Удостоверение на рацпредложение №3028-Р-243/от 25.10.2004г., выданное БРИЗ ТГМУ им. Абуалиибни Сино г. Душанбе РТ. С целью оптимизации консервирования, а именно обезжиривания ксеногеной кости применяли 96 ° этиловый спирт в течение первых 3-х суток, далее к флавоноидам добавлялся антибиотик гентамицин на физиологическом растворе за восемь часов до операции при выполнении костнопластических вмешательств в контомированных условиях.


^ Результаты сравнительной оценки эффективности лечения костной аутотрансплантации и ксенотрансплантации при КНОПС

Оценку эффективности лечения костных опухолей и опухолеподобных процессов скелета во всех группах мы проводили на основании субъективных ощущений больных и объективных показателей. Субъективный эффект (СЭ) выражалсячислом суток после операции, когда больной начал ощущать прекращение боли в области операции, восстановление функции оперированной области.

Объективными критериями оценки эффективности лечения были:

1.Данные морфологического исследования;

2.На какие сутки нормализуется температура тела после операции;

3.На какие сутки прекращается выделение содержимого из послеоперационной раны;

4.На какие сутки исчезают или спадают отёки оперированных областей;

5.Количество койко - дней (КД), проведённых в клинике;

6.Визуально – эндоскопический, рентгенологический, гематологический, а также оценка степени реабилитации функции больных (инвалидность): О- полностью активен больной, способен выполнять работу, которую осуществлял до болезни, без ограничений; I -пациент испытывает трудности при выполнении физической или напряжённой работы. Больной способен выполнять лёгкую или сидячую работу. 2;больной обслуживает себя полностью, но неспособен выполнять работу. Большую часть дневного времени пациент проводит не в постели. 3- Больной обслуживает себя с ограничениями. Более 50% времени проводит лёжа. 4- Полная инвалидность. Пациент не способен обслуживать себя, прикован к постели.

7. Иммунологические показатели крови больных с костными новообразованиями и опухолеподобными процессами до и после оперативных вмешательств определяли по общеизвестным методикам. Уровень Т- лимфоцитов определяли с помощью реакции розеткообразования лимфоцитов с эритроцитами барана / Е-РОК/, В- лимфоцитов- с помощью реакции розеткообразования с эритроцитами мыши /М –РОК/.Уровни регуляторных субпопуляций лимфоцитов оценивали в нагрузочных тестах с теофиллином: Т- хелперы определяли как Т-лимфоциты, резистентные к инкубации с теофиллином /ТФР-Е-РОК/. Т- супрессоры- как Т-лимфоциты, чувствительные к инкубации о теофиллином /ТФЧ-Е-РОК/.

Адгезивную активность нейтрофилов оценивали в тесте розеткообразования с эритроцитами барана /Е-РОН/, а фагоцитарную - в реакции фагоцитоза с фиксированными клетками пекарских дрожжей /Д-фн/.Оценивали также адгезивную активность нейтрофилов в нагрузочном тесте с теофиллином /Етф-РОН/. Содержание иммуноглобулинов сыворотки крови определяли с применением метода радиальной диффузии по Манчини, контрольной группой были 30 здоровых доноров.

Цифровые данные клинических исследований обработаны с применением методов вариационной статистики. Для оценки достоверности средних величин клинических исследований вычисляли критерий Стьюдента – Фишера по программе проверки гипотезы о равенстве средних при неизвестных и известных дисперсиях и n1 ≠ n2, а также на ЭВМ «Электроника» МС 0511. Различия между сравниваемыми величинами считали достоверными при Р< 0,05.

В хирургии костных новообразований достигнуты значительные успехи, однако существует ещё немало нерешённых вопросов, в частности, связанных с оценкой эффективности лечения костной аутотрансплантации и ксенотрансплантации при костных новообразованиях и опухолеподобных процессах в сравнительном аспекте в зависимости от использованного трансплантата, применяемого во время реконструктивного восстановитель-ного этапа оперативного вмешательства. В связи с этим нами были проведены исследования в сравнительном аспекте с оценкой эффективности лечения больных КНОПС/.

Для получения достоверных данных больные с КНОПС рандомизированно были распределены на две группы в зависимости от использованных трансплантатов при выполнении костнопластического восстановительного этапа оперативного вмешательства. В этих двух сравниваемых группах больных было поровну по 30 человек. В первой группе в качестве аутоостеотрансплантата были использованы ребро, гребень подвздошной костей, венечный отросток нижней челюсти на височной мышце и др. Во второй группе был применён костный ксенотрансплатат (ребро 6 - месячного теленка), консервированный в 0,5% растворе формалина

В научной медицинской литературе зарубежной и отечественной, посвященной вопросам костной трансплантации, мы не встретили влияние их на клеточный состав периферической крови. Поэтому представлял большой научный интерес изучение влияния различных трансплантатов на клеточный состава периферической крови пациентов с больных КНОПСв таблице 3.

  1   2   3   4




Похожие:

Эффективность использования ксенотрансплантатов при восстановительных операциях после удаления костных новообразований 14. 01. 17 хирургия iconПамятка пациенту после удаления зуба
Во время удаления зуба (корня) происходит разъединение тканей, разрыв мелких сосудов, которые снабжают зуб (корень), а после удаления...
Эффективность использования ксенотрансплантатов при восстановительных операциях после удаления костных новообразований 14. 01. 17 хирургия iconРиски. Осложнения после удаления
Инфекция; альвеолит или сухая лунка (не является ятрогенным заболеванием). Развивается обычно на 3-4 день после удаления зуба
Эффективность использования ксенотрансплантатов при восстановительных операциях после удаления костных новообразований 14. 01. 17 хирургия icon«Эффективность использования педагогических технологий в практической деятельности учителя»

Эффективность использования ксенотрансплантатов при восстановительных операциях после удаления костных новообразований 14. 01. 17 хирургия iconПорядок удаления зеленых насаждений
Кабинета Министров Украины от 1 августа 2006 г. N 1045 утвержден порядок удаления деревьев, кустов, газонов и цветников в населенных...
Эффективность использования ксенотрансплантатов при восстановительных операциях после удаления костных новообразований 14. 01. 17 хирургия iconФозиловна Повреждение сосудисто-нервных пучков Верхних конечностей у детей 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 19 детская хирургия
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино...
Эффективность использования ксенотрансплантатов при восстановительных операциях после удаления костных новообразований 14. 01. 17 хирургия iconМетодические указания по дипломному проектированию для студентов специальности 060800 «Экономика и управление на предприятии сферы сервиса» по специализации «Организация деятельности предприятия»
Охватывает: их наличие и структуру, состояние и движение, вооруженность труда фондами и эффективность их использования. При анализе...
Эффективность использования ксенотрансплантатов при восстановительных операциях после удаления костных новообразований 14. 01. 17 хирургия iconРекомендации по уходу за раной после удаления зуба
Кроме того, курение вызывает спазм кровеносных сосудов и ухудшает кровоток в области хирургического вмешательства, что в свою очередь...
Эффективность использования ксенотрансплантатов при восстановительных операциях после удаления костных новообразований 14. 01. 17 хирургия iconПлан учебно-воспитательной работы школы на 2009-2010 учебный год
Анализ деятельности педагогического коллектива как составляющая перспективного развития школы: эффективность использования педагогических...
Эффективность использования ксенотрансплантатов при восстановительных операциях после удаления костных новообразований 14. 01. 17 хирургия iconМетодическая тема «Использование игровых технологий, как средства повышения мотивации на уроках иностранного языка»
Об обучающих возможностях игр известно давно. Многие выдающиеся педагоги справедливо обращали внимание на эффективность использования...
Эффективность использования ксенотрансплантатов при восстановительных операциях после удаления костных новообразований 14. 01. 17 хирургия iconРезолюция по вопросам поведения врачей при осуществлении трансплантации человеческих органов
Поскольку существует серьезная озабоченность в связи со все возрастающим количеством сообщений об участии врачей в операциях по трансплантации...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©cl.rushkolnik.ru 2000-2013
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы